REKAM MEDIS DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI PELAYANAN KESEHATAN PRIMER (PUSKESMAS)

Oleh:    Sharon Gondodiputro, dr., MARS Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung 2007

Pengertian REKAM MEDIS

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas , anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat 1. Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah tentang MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan 2 Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang pasien yang meliputi 2 :

  1. data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau
  2. pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara tertulis.

Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus meliputi 2 :

  • Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan kesehatan/medis
  • Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan kesehatan/medis diberikan
  • Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan

Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil.

Kegunaan Rekam Medis antara lain :

  1. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan

2.    Aspek Medis

Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien Contoh :

Identitas pasien    name, age, sex, address, marriage status, etc.
Anamnesis       “fever”   how long, every time, continuously, periodic???
Physical diagnosis     head, neck, chest, etc.
Laboratory examination, another supporting examination. Etc

3.   Aspek Hukum

Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan

4.   Aspek Keuangan

Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan

5.   Aspek Penelitian

Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .

6.   Aspek Pendidikan

Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien

7.    Aspek Dokumentasi

Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan

Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas yaitu :

  1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
  2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
  3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit
  4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan, Contoh : Bagi seorang manajer :
  • Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ?
  • Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita
  • Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program

5.  Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga kesehatan yang terlibat

6.  Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan program , pendidikan dan penelitian

Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan

7.  Menjadi      sumber     ingatan   yang     harus   didokumentasikan    serta   bahan pertanggungjawaban dan laporan

Dimana memulai pengisian rekam medis ?

Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatan meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya. Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasien atau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan dari dokumen rekam medis dan merupakan bagian dari PATIENT RECORD. Format informasi tentang identitas pasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat dan lain-lain.

Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti :

  • Anamnesis         misalnya pasien dating dengan keluhan panas, maka pada anamnesis ditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau periodic dan lain lain.
  • Physical diagnosis        Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki sesuai kebutuhan.
  • Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain.

Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya dan setiap tenaga kesehatan yang melakukan pemeriksaan, pelayanan medis, konsultasi dan sebagainya harus mencantumkan nama jelas dan tanda tangannya. PATIENT RECORD tersebut, setiap sarana kesehatan harus melakukan Dari rekapitulasi dari semua variable yang dibutuhkan. Kegiatan ini merupakan bagian dari kegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN. Variabel-variabel yang direkapitulasi antara lain:

  • Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?
  • Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut ( Penyakit infeksi dan tidak infeksi )
  • Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut ?
  • Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya ?
  • Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan ? berapakah proporsinya ? misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb
  • Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?
  • Dll

Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakan kebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medis dan nonmedis, kebutuhan air, listrik, cleaning service dll agar pelayanan yang diberikan dapat optimal dan meuaskan pelanggan. Rekam medis di sarana pelayanan kesehatan primer (Puskesmas) Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya akan diolah menjadi informasi . Jenis-jenis kartu atau status rekam medis yang ada di Puskesmas sangat bervariasi, tergantung sasarannya, sebagai contoh 3 4 :

Family Folder

Kartu Tanda Pengenal

Kartu Rawat Jalan

Kartu Rawat Tinggal

Kartu Penderita & indek Penderita Kusta

Kartu Penderita & indek Penderita TB

Kartu Ibu

Kartu Anak dll

KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila

Kartu tumbuh Kembang Balita

Kartu Rumah (sanitasi)

Sebagai gambaran, terlihat pada Diagram 1, alur pasien atau rekam medis yang terjadidi Puskesmas. Dari Diagram tersebut terlihat bahwa pasien yang datang ke Puskesmas dapat datang sendiri atau membawa surat rujukan . Di Unit Pendaftaran, identitas pasien dicatat di kartu atau status rekam medis dan selanjutnya pasien beserta kartu atau status rekam medisnya dibawa ke Ruang Pemeriksaan. Oleh tenaga kesehatan, pasien tersebut dianamnesia dan diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang. Akhirnya dilakukan penegakkan diagnosa dan sesuai kebutuhan,pasien tersebut diberi obat atau tindakan medis lainnya. Ke semua pelayanan kesehatan ini dicatat dalam kartu atau status rekam medis. Setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus menuliskan nama dan membubuhi tandatangannya kartu atau status rekam medis tersebut. Semua kegiatan ini merupakan kegiatan bagian pertama rekam medis (PATIENT RECORD). Setelah melalui ini semua, pasien dapat pulang atau dirujuk. Namun demikian kegiatan pengelolaan rekam medis tidak berhenti. Kartu atau status rekam medis dikumpulkan, biasanya kembali ke Ruang Pendaftaran untuk dilakukan kodeing penyakit dan juga pendataan di buku-buku register harian yang telah disediakan. Setelah diolah, kartu atau status rekam medis dikembalikan ke tempatnya di Ruang Pendaftaran agar lain kali pasien yang sama datang, maka kartu atau status rekam medisnya dapat dipergunakan kembali. selanjutnya   adalah    kegiatan  bagian kedua    rekam    medis yaitu Kegiatan MANAJEMEN berupa rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan, semester dan tahunan dari informasi yang ada di kartu atau status rekam medis pasien.

Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa pada tingkat puskesmas adalah :

  1. Mengkompilasi data dari Puskesmas baik dalam gedung maupun luar gedung
  2. Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang dibedakan atas dalam Wilayah dan luar wilayah
  3. Menyusun kartu index Penyakit
  4. Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan
  5. Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan data denominator dll

Buku-buku register yang ada di Puskesmas tersebut cukup banyak, seperti 3 4 :

  1. Rawat Jalan
  2. Rawat Inap , bila Puskesmas tersebut mempunyai rawat inap
  3. Kesehatan Ibu dan Anak
  4. Kohort Ibu
  5. Kohort Balita
  6. Gizi
  7. Penyakit menular
  8. Kusta
  9. Kohort kasus Tuberculosa
  10. Kasus Demam berdarah
  11. Pemberantasan Sarang Nyamuk
  12. Tetanus Neonatorum
  13. Rawat Jalan Gigi
  14. Obat
  15. Laboratorium
  16. Perawatan Kesehatan Masyarakat
  17. Peran Serta Masyarakat
  18. Keseharan Lingkungan
  19. Usaha Kesehatan Sekolah
  20. Posyandu dll.

Semua register dikompilasi menjadi laporan bulanan , laporan bulanan sentinel dan laporan tahunan. Laporan Bulanan yang harus dilakukan oleh Puskesmas adalah : LB1    Data Kesakitan , berasal dari kartu atau status rekam medis pasien
LB2    Data Obat-obatan
LB3    Gizi, KIA, Immusasi , P2M
LB4    Kegiatan Puskesmas

Laporan Bulanan Sentinel (SST)

LB1S Data penyakit dapat dicegah dengan immunisasi            (PD3I),Ispa dan Diare.
Khusus untuk Puskesmas Sentinel (ditunjuk)
LB2S Data KIA, Gizi,Tetanus Neonatorum dan, PAK, khusus untuk Puskesmas dengan TT

Laporan Tahunan

LSD1 Data Dasar Puskesmas
LSD2 Data Kepegawaian
LSD3 Data Peralatan

Seluruh laporan tersebut merupakan fakta yang digunakan untuk proses perencanaan
Puskesmas demi menunjang peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu. Sistem Informasi Kesehatan
Definisi Sistem Informasi Kesehatan adalah ”integrated effort to collect, process, report and use health information and knowledge to influence policy-making, programme action and research” 6.
Definisi ini mengandung arti bahwa kita harus memproses data menjadi informasi yang
nantinya diguankan untuk penyusunan kegiatan atau program dan penelitian.

Pos ini dipublikasikan di Kesehatan. Tandai permalink.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s