REKAM MEDIS DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI PELAYANAN KESEHATAN PRIMER (PUSKESMAS)

Oleh:    Sharon Gondodiputro, dr., MARS Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung 2007

Pengertian REKAM MEDIS

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas , anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat 1. Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah tentang MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan 2 Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang pasien yang meliputi 2 :

1. data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau
2. pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara tertulis.

Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus meliputi 2 :

• Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan kesehatan/medis
• Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan kesehatan/medis diberikan
• Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan

Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil.

Kegunaan Rekam Medis antara lain :

1. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan

2.    Aspek Medis

Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien Contoh :

Identitas pasien    name, age, sex, address, marriage status, etc.
Anamnesis       “fever”   how long, every time, continuously, periodic???
Physical diagnosis     head, neck, chest, etc.
Laboratory examination, another supporting examination. Etc

3.   Aspek Hukum

Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan

4.   Aspek Keuangan

Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan

5.   Aspek Penelitian

Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .

6.   Aspek Pendidikan

Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien

7.    Aspek Dokumentasi

Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan

Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas yaitu :

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan, Contoh : Bagi seorang manajer :

• Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ?
• Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita
• Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program

5.  Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga kesehatan yang terlibat

6.  Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan program , pendidikan dan penelitian

Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan

7.  Menjadi      sumber     ingatan   yang     harus   didokumentasikan    serta   bahan pertanggungjawaban dan laporan

Dimana memulai pengisian rekam medis ?

Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatan meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya. Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasien atau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan dari dokumen rekam medis dan merupakan bagian dari PATIENT RECORD. Format informasi tentang identitas pasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat dan lain-lain.

Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti :

• Anamnesis         misalnya pasien dating dengan keluhan panas, maka pada anamnesis ditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau periodic dan lain lain.
• Physical diagnosis        Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki sesuai kebutuhan.
• Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain.

Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya dan setiap tenaga kesehatan yang melakukan pemeriksaan, pelayanan medis, konsultasi dan sebagainya harus mencantumkan nama jelas dan tanda tangannya. PATIENT RECORD tersebut, setiap sarana kesehatan harus melakukan Dari rekapitulasi dari semua variable yang dibutuhkan. Kegiatan ini merupakan bagian dari kegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN. Variabel-variabel yang direkapitulasi antara lain:

• Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?
• Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut ( Penyakit infeksi dan tidak infeksi )
• Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut ?
• Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya ?
• Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan ? berapakah proporsinya ? misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb
• Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?
• Dll

Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakan kebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medis dan nonmedis, kebutuhan air, listrik, cleaning service dll agar pelayanan yang diberikan dapat optimal dan meuaskan pelanggan. Rekam medis di sarana pelayanan kesehatan primer (Puskesmas) Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya akan diolah menjadi informasi . Jenis-jenis kartu atau status rekam medis yang ada di Puskesmas sangat bervariasi, tergantung sasarannya, sebagai contoh 3 4 :

Family Folder

Kartu Tanda Pengenal

Kartu Rawat Jalan

Kartu Rawat Tinggal

Kartu Penderita & indek Penderita Kusta

Kartu Penderita & indek Penderita TB

Kartu Ibu

Kartu Anak dll

KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila

Kartu tumbuh Kembang Balita

Kartu Rumah (sanitasi)

Sebagai gambaran, terlihat pada Diagram 1, alur pasien atau rekam medis yang terjadidi Puskesmas. Dari Diagram tersebut terlihat bahwa pasien yang datang ke Puskesmas dapat datang sendiri atau membawa surat rujukan . Di Unit Pendaftaran, identitas pasien dicatat di kartu atau status rekam medis dan selanjutnya pasien beserta kartu atau status rekam medisnya dibawa ke Ruang Pemeriksaan. Oleh tenaga kesehatan, pasien tersebut dianamnesia dan diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang. Akhirnya dilakukan penegakkan diagnosa dan sesuai kebutuhan,pasien tersebut diberi obat atau tindakan medis lainnya. Ke semua pelayanan kesehatan ini dicatat dalam kartu atau status rekam medis. Setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus menuliskan nama dan membubuhi tandatangannya kartu atau status rekam medis tersebut. Semua kegiatan ini merupakan kegiatan bagian pertama rekam medis (PATIENT RECORD). Setelah melalui ini semua, pasien dapat pulang atau dirujuk. Namun demikian kegiatan pengelolaan rekam medis tidak berhenti. Kartu atau status rekam medis dikumpulkan, biasanya kembali ke Ruang Pendaftaran untuk dilakukan kodeing penyakit dan juga pendataan di buku-buku register harian yang telah disediakan. Setelah diolah, kartu atau status rekam medis dikembalikan ke tempatnya di Ruang Pendaftaran agar lain kali pasien yang sama datang, maka kartu atau status rekam medisnya dapat dipergunakan kembali. selanjutnya   adalah    kegiatan  bagian kedua    rekam    medis yaitu Kegiatan MANAJEMEN berupa rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan, semester dan tahunan dari informasi yang ada di kartu atau status rekam medis pasien.

Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa pada tingkat puskesmas adalah :

1. Mengkompilasi data dari Puskesmas baik dalam gedung maupun luar gedung
2. Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang dibedakan atas dalam Wilayah dan luar wilayah
3. Menyusun kartu index Penyakit
4. Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan
5. Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan data denominator dll

Buku-buku register yang ada di Puskesmas tersebut cukup banyak, seperti 3 4 :

1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap , bila Puskesmas tersebut mempunyai rawat inap
3. Kesehatan Ibu dan Anak
4. Kohort Ibu
5. Kohort Balita
6. Gizi
7. Penyakit menular
8. Kusta
9. Kohort kasus Tuberculosa
10. Kasus Demam berdarah
11. Pemberantasan Sarang Nyamuk
12. Tetanus Neonatorum
13. Rawat Jalan Gigi
14. Obat
15. Laboratorium
16. Perawatan Kesehatan Masyarakat
17. Peran Serta Masyarakat
18. Keseharan Lingkungan
19. Usaha Kesehatan Sekolah
20. Posyandu dll.

Semua register dikompilasi menjadi laporan bulanan , laporan bulanan sentinel dan laporan tahunan. Laporan Bulanan yang harus dilakukan oleh Puskesmas adalah : LB1    Data Kesakitan , berasal dari kartu atau status rekam medis pasien
LB2    Data Obat-obatan
LB3    Gizi, KIA, Immusasi , P2M
LB4    Kegiatan Puskesmas

Laporan Bulanan Sentinel (SST)

LB1S Data penyakit dapat dicegah dengan immunisasi            (PD3I),Ispa dan Diare.
Khusus untuk Puskesmas Sentinel (ditunjuk)
LB2S Data KIA, Gizi,Tetanus Neonatorum dan, PAK, khusus untuk Puskesmas dengan TT

Laporan Tahunan

LSD1 Data Dasar Puskesmas
LSD2 Data Kepegawaian
LSD3 Data Peralatan

Seluruh laporan tersebut merupakan fakta yang digunakan untuk proses perencanaan
Puskesmas demi menunjang peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu. Sistem Informasi Kesehatan
Definisi Sistem Informasi Kesehatan adalah ”integrated effort to collect, process, report and use health information and knowledge to influence policy-making, programme action and research” 6.
Definisi ini mengandung arti bahwa kita harus memproses data menjadi informasi yang
nantinya diguankan untuk penyusunan kegiatan atau program dan penelitian.

REKAM MEDIS

A. PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS

Rumah Sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam Medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam Medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena berfaedah bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit.

Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak di beri izin. Rekam Medis harus diberi data yang cukup terperinci, sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali keadaan pasien yang akan datang dari prosedur yang telah dilaksanakan.

Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat

Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Tahap memperdulikan ada tidaknya bantuan yang diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain di rumah sakit. Dia mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis. Disamping itu untuk mencatat beberapa keterangan medik seperti riwayat penyakit, pemeriksaan penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan keuar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan pada Coasisten Asisten  Ahli dan dokter lainnya.

Data harus dipelajari kembali, dikoreksi dan ditanda tangani juga oleh dokter yang merawat. Pada saat ini banyak rumah sakit menyediakan staf  bagi dokter  untuk melengkapi rekam medis. Namun demikian tanggung jawab utama dari isi rekam medis tetap berada padanya.. Nilai ilmiah dari sebuah rekam medis  adalah sesuai dengan taraf pengobatan dan perawatan yang tercatat. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi rekam medis sangat  bernilai penting karena :

Pertama bagi pasien, untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang maupun dimasa yang akan datang.

2. Kedua dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (medikalegal). Bila mana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri.

3. Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medik maupun administratif. Personil rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang diberikan kepadanya. Bilamana diagnosanya tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnyapun tidak tepat, sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan. Hal ini berakibat  riset akan mengalami kesulitan. Oleh karena itu data statistik dan laporan hanya dapat secermat informasi dasar yang benar.

Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Petugas Rekam Medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi diatas dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan masih diragukan, serta menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijaksanaan  dan peraturan yang ditetapkan oleh Pimpinan Rumah Sakit, staf medik dan berbagai organisasi, misalnya persatuan profesi yang resmi, penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehinggga data yang kurang ataupun diragukan bisa dibetulkan sebelum data pasien terlupakan. Dalam rangka membantu dokter dalam penganalisaan kembali dari rekam medis, personil rekam medis harus melakukan analisa kualitatif dan analisa kuantitatif.

Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi  kwalitas rekam medis  itu sendiri guna mrnjamin konsistensi  dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam  medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut :

1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesuai dengan istilah terminologi  yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan  pembedahan yang dilakukan harus dicatat Simbol dan singkatan jangan dipergunakan
2. dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan, serta telah menandatangani juga catatan yang ditulis oleh dokter lain Pada rumah Sakit Pendidikan, yaitu : Riwayat Penyakit, Pemeriksaan fisik dan resume Lembaran lingkaran masuk dan keluar tidak cukup apabila hanya ditanda tangani oleh seorang dokter
3. Bahwa laporan riwayat  penyakit, dan pemeriksaan  fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif
4. Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien Frekwensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien
5. Hasil Laboratorium dan X-Ray dicatat  dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa
6. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus itulis dicantumkan tanggal, serta ditanda tangani oleh dokter
7. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya
8. Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan  dicatat secara lengkap, mencakup hasil tes dan semua pemeriksaaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit Jalannya persalinan dan kelahirannya sejak pasien masuk rumah sakit, juga harus dicatat secara lengkap
9. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakityang lain tentang Observasi & Pengobatan  yang diberikan harus lengkap Catatan ini harus diberi cap dan tanda tanganResume telah ditulis pada saat pasien pulang
10. Resume harus berisi ringkasan tentang penemuan, dan kejadian penting  selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang saran dan rencana pengobatan selanjutnya
11. Bila otopsi dilakukan, diagnosa sementara / diagnosa anatomi, dicatat segera ( dalam waktu kurang dari 72 jam ) : keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis
12. Analisa kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik Pertanggung jawaban untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik terletak pada dokter

Pimpinan rumah Sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi ruang, peralatan dan tenaga yang memadai Dengan demikian tenaga dibagian rekam medis dapat bekerja dengan secara efektif, memeriksa kembali semua indeks, penyimpanan dari semua sistem medis dalam waktu singkat Ruangan untuk memeriksa berkas rekam medis  harus cukup, untuk mencatat, melengkapi, mengulangi kembali, tanda tangan bagi dokter.

Tanggung Jawab Staf Medik

Staf medik mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasi staf medik trsebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan kepada pasien Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan baik, Direktur rumah Sakit, Wakil Direktur Medik membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para anggota staf medik juga dan membentuk komisi khusus yang diperlukan Wakil Direktur Medik yang merupakan atasan dari seluruh staf medis rumah sakit bertanggung jawab terhadap efektifitas  kegiatan pelayanan medik di rumah sakit Tanggung jawab dari Wakil Direktur Medik ini disesuaikan dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam keputusan Menteri Kesehatan RI, tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum kelas A, B dan C

B. PEMILIKAN REKAM MEDIS DAN               KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan rekam medis Permenkes 749a/Menkes/Per/XIII/1989 Para dokter sering membawa pulang berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis dilingkungan kerjanya Di lain pihak pasien sering memaksa untuk membawa /membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis

Secara hukum tidak ada bantahan terhadap pemilikan rekam medis oleh rumah sakit Rumah Sakit  sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis Hal ini mengingat karena catatan  yang terdapat dalam berkas merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan Instansi pelayanan kesehatan tersebut Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kepada pasien :

1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari Instansi pelayaan kesehatan, kecuali  atas izin Pimpinan dan dengan sepengetahuan Kepala Unit Rekam Medis yang peraturannya digariskan oleh rumah sakit
2. Petugas Unit Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien
3. Petugas ini haru betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis
4. Itulah sebabnya maka petugas Rekam Medis harus menghayati sebagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengelolaan berkas secara terkecil yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat diberikan  perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien

Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengenai akan isi dari pada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter  rujukan sudah dianggap memadai Apabila dokter rujukan menghendaki inormasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan  untuk memfoto copy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan trsebut Harus diingat bahwa ruah sakit senantiasa  wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien

Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi pengadilan  dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien, maka tampak bahwa rekam medis  telah menjadi milik umum Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca oleh masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan  berdasarkan otoritas pemerintah/berwenang , yang secara hukum dapat dipertanggung jawabkan bilaman peraturan scara khusus belum ada, maka perihal penyiaran atau penerusan informasi  kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, rumah sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang telibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis Dalam hal ini rumah sakit  bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selamapasien dirawat, dan sesudah ia pulang.

Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis  sifatnya rahasia Tetapi kalu dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pada dasranya informasi yamg bersumber dari rekam medis ada dua kategori :

1. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
2. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien Informasi ini tidak boleh disebar luaskan  kepada pihak-pihak yang tidak berwenang ,karena menyangkut individu langsung si pasien Walupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit di pasien kepada pasien maupun kepada keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter pasien, pihak lain tidak memiliki hk sama sekali

Informasi Yang Tidak Mengandung Nilai Kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien Informasi ini tidak boleh disebar luaskan  kepada pihak-pihak yang tidak berwenang ,karena menyangkut individu langsung si pasien Walupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit di pasien kepada pasien maupun kepada keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter pasien, pihak lain tidak memiliki hk sama sekali

Informasi Yang Tidak Mengandung Nilai Kerahasiaan

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis Lazimnya informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan  maupun rawat inap (Ringkasan riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar) Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang Walupun begitu petugas tenaga bantuan , perawat, petugas rekam medis maupun petugas rrumah sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpundianggap perlu disembunyikan  dari pemberitaa, misalnya apabila pasien tersebut adalah seorang tanggungan polisi (buronan) Hal ini semata-mata dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya rumah sakit dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud mengganggu Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas  tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan

Sumber hukum bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut  rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966 yaitu mengenai “ Wajib Simpan Rahasia kedokteran “ Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja  di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

Pasal 1 :  Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala   sesuatu yang diketahui oleh orang –orang tersebut  dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran

Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah

1. Tenaga Kesehatan menurut pasal 2  undang-Undang tenaga Kesehatan (Lembaran Negara th 1963 no 78)
2. Mahasiswa Kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan/atau perawattan & orang lain yang ditetapkan oleh Mentrei kKesehatan

Untuk lebih lengkapnya baca Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966 mengenai Wajib simpan Rahasia Kedokteran

Sifat Kerahasiaan Rekam Medis

Dalam Sk NO 749a tersebut diatas dijelaskan secara tegas dalam bab III pasal  II bahwa :

Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya

Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan :

Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter ysng merawat pasien dengan izin tertulis pasien

Pimpinan sarana pelayanan  kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa  seizin pasien berdasarkan peraturan-peraturan perundangan-undangan

Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya toh pasien  dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban untuk memberi izin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingn mengetahui keadaan sakitnya  Berdasarkan peraturan perundanga-undangan yang erlaku namun satu hal harus dilakukan petugas rekam medis  dalam menjalankna tugasnya terhadap pembuktian informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati

Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan :

1. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya  dapat memenuhi kebutuhan sipenanya, serta hanya informasi  itu yang hanya dikirmkan
2. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau syah tidaknya tanda tangan surat kuasa pasien di surat izin, lakukan pengecekan dengan tanda tangan pada saat pasien dirawat dan surat izin lainnya yang ada dalam RM
3. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tntang syah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengsyahkan tanda tangannya di notaris terlebih dahulu Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah (nona menjadi nyonya)
4. Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali bila ditentukan lebih dari pada itu (misal seluruh berkas)
5. Selain itu bagi rekam medis yang mrnangani kasus adopsi kiranya petunjuk dibawah  ini dapat dijadikan pedoman

C.  PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMENT CONSENT)

Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit harus mengikuti peraturan yang berlaku pada Rumah Sakit tersebut. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat jalan makaaspek hukum yang diterimanya relatif lebih sederhana dari pada bilamana psaien  pasien itu harus dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan tersebut mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Dua pasien dalam perwalian yang mengatas namakan keputusan hak tersebut pada pasien.

Di dalam rumah sakit hal mengenai keputusan pasien  (atau wali) dapat dikemukan dengan dua cara , yang lazim dikenal dengan persetujuan yang meliputi :

1. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit . Persetujuan dalam bentuk lisan atau tulisan.
2. Persetujuan secara tak langung, tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidak mampuan meningat ancaman  terhadap nyawa pasien.

Selain kedua jenis persetujuan diatas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalamhal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah Informed Consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuanatau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien dan dokter.

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus), yaitu :

1. Disaat pasien akan dirawat : penanda tanganan dilakukan setelah mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien ditempat pendaftaran. Penanda tanganan persetujuan disini adalah untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin Rumah Sakit dan pengobatan medis umum
2. Persetujuan khusus (Informed Consent) : Sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur a diatas misalnya pembedahan.

Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan kepada pasien, tetapi diskusikan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan  sehingga pasien dapat berfikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/istri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.

Dalam masalah pesetujuan ini, rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi atau adopsi. Pada dasarnya otorisasi dan otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti tanda tangan bagi orang yang berhak. Berkas darimana pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.

Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian :

1. Otopsi atas permintaan keluarga pasien,dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga si pasien.
2. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.

Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyatan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak  termasuk di dalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenazah maka dalam berkas rekam medis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah ditanda tangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal ini kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya makapihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi  yang berwenang dan dianggap syah oleh negara. Segala korespodensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiannya. Pihak Unit Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana perlu dirasakan untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan paien, maka Kepala Unit RekamMedis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut danmemberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tesebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci.

D.  PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang petugas rekam medis karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis ini, permintaan terhadap informasi banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya : seperti asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, damn lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalamhal pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya ialah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan msyarakat, oleh karena itu perlu adanyaketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang hak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi suatu kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diizinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah, untuk menerima informasi tentang  pasien, mereka hanya dapat memperoleh  informasi atas persetujuan dari pihak yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. jJadi patokan yang perlu dan harus senantiasa dingat oleh petugas rekam medis adalah : “ Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggung jawab, selalu diperlukan untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peratura perundangan yang mengatur hak tersebut “. Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantanya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untukdapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperolehinformasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit . Informasi banyak dapat memberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatnya kesadaran  masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumash sakit harus mampumengadakan satu formulir standar yang memberikan perlindungan maksimun kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit.Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditanda tangani oleh yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir urat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.

Pimpinan rumah sakit setelah berkonsultasi dengan bagian rekam medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut hendaklah disebar luaskan ke dlam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi organisasi yang sering berhubungan dengan bagian rekam medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.

——-  ooooo  ——-

Komputerisasi Rekam Medik

Penerapan sistem komputerisasi untuk prosedur rekam medis bertujuan untuk mengembangkan pelayanan informasi medis pasien yang otomatis sehingga meningkatkan manfaat penggunaan informasi untuk pelayanan pasien, statistik, penelitian dan pendidikan. Namun perlu diingat bahwa efektifitas dan efisiensi Unit Rekam Medis dengan sistem komputerisasi bisa dicapai hanya bila prosedur dasar yang manual sudah benar-benar siap serta berjalan dengan baik. Meskipun komputerisasi akan sangat membantu dalam pengelolaan pelayanan rekam medis, tetapi adanya pelayanan rekam medis secara manual yang simpel, efektif dan efisien tetap merupakan syarat wajib sebelum dilakukannya komputerisasi. Komputerisasi tidak untuk menyelesaikan semua masalah jika sistem manual-nya belum dibuat dan belum dilaksanakan secara baik.

Pengembangan dan penerapan sistem yang bagaimanapun membutuhkan perencanaan matang dan kerjasama yang baik diantara pihak-pihak yang terlibat. Misalnya untuk komputerisasi rekam medis ini yang terlibat adalah pihak unit rekam medis, pihak manajemen rumah sakit, staf medis, staf non medis serta orang-orang yang bergerak di bidang teknologi informasi.

Sebagaimana pengalaman beberapa rumah sakit yang telah menerapkan sistem komputerisasi, ada 5 tingkat otomasi dalam transisi ke sistem rekam kesehatan elektronik. Setiap tingkat dibangun setelah yang lain.

Tingkat pertama adalah rekam medis otomatis, yang tergantung pada masukan dari dokumen berbasis kertas dan berisi sistem administrasi dan sistem penunjang klinik seperti hasil laboratorium.

Yang kedua adalah komputerisasi catatan pasien (computerized patient record) yang dibuat dengan mengubah dokumen berupa kertas melalui sistem citra (imaging) dokumen. Pada tingkat ini struktur dasar sistem yang berbasis kertas telah berganti menjadi berbasis komputer.

Tingkat selanjutnya mengarah dari elektronik rekam medis ke elektronik catatan pasien (electronic patient record) dan tingkat terakhir adalah elektronik rekam kesehatan. Elektronik rekam kesehatan merupakan tujuan utama dalam pengembangan sistem informasi kesehatan yang di berbagai negara hingga saat ini masih belum sepenuhnya tercapai. Kebanyakan negara baru mencapai di dua tingkat pertama dan mereka masih terus berupaya merangkak ke tingkat berikutnya.

Bagi rumah sakit yang melangkah pada tingkat pertama yaitu sistem rekam medis otomatis, maka Indek Utama Pasien (IUP) harus merupakan prosedur pertama yang dikomputerisasikan. Jika komputerisasi IUP berjalan dengan baik, maka prosedur admisi atau pasien-keluar selanjutnya serta sistem indek penyakit dan operasi dapat dijalankan.

Hal penting yang harus diperhatikan untuk melangkah menuju komputerisasi data rekam medis pasien adalah:

• Dukungan hardware dan software telah benar-benar siap
• Semua operator komputer telah terlatih, baik dalam penggunaan komputer maupun dalam akses penggunaannya itu sendiri. Misalnya komputer tidak diletakkan di ruang manajer yang sering dikunci karena si manajer sering pergi, sehingga bila staf operator akan menggunakan komputer, harus menunggu sang manajer tiba.
• Tersedia infrastruktur dan furnitur yang sesuai (sumber listrik, kabel, meja-kursi komputer). Terkadang antar unit masih terjadi pinjam-meminjam peralatan atau meja-kursi yang berakibat menghambat kerja di unit yang bersangkutan. Hal ini tidak boleh terjadi.
• Prosedur pengamanan harus diatur dan ditetapkan untuk menghindari penyalahgunaan penggunaan komputer, misalnya untuk main games atau fungsi non rekam medis lainnya. Disamping itu juga untuk melindungi komputer dari virus.
• Petugas atau pihak yang berwenang diberi kata sandi (password) yang diganti secara periodik untuk mencegah penggunaan komputer oleh orang yang tidak berwenang.

Prosedur rekam medis yang biasa dikomputerisasikan adalah sebagai berikut:

• Indek utama pasien
• Admisi, rujukan dan sistem discharge/death (pasien-pulang atau meninggal)
• Indek penyakit dan operasi

Tambahan untuk aplikasi ini, prosedur berikut bisa dijalankan saat sistem di atas sudah berjalan:

• Sistem pelacakan lokasi rekam medis
• Sistem kelengkapan rekam medis
• Sistem pembuatan discharge summary (ringkasan keluar-masuk)
• Sistem penjadwalan perjanjian pasien rawat jalan

Spesifikasi akhir sistem komputerisasi ini harus dibicarakan dengan matang guna pemanfaatan dan pencapaian tujuan diterapkannya sistem, dalam hal ini pihak manajemen rumah sakit dengan para programer, sistem analis, staf administrator rumah sakit dan staf rekam medis.

—— ooooo  —–